Złamanie nadgarstka – leczenie, powikłania i rehabilitacja
Złamania dalszego końca kości promieniowej (potocznie nazywane przez pacjentów złamaniami nadgarstka) należą do najczęstszych urazów kończyny górnej. Dotyczą głównie kobiet w średnim i podeszłym wieku co związane jest z osteoporozą postmenopauzalną. Pewną grupę pacjentów stanowią osoby młode, które doznały złamania końca dalszego kości promieniowej w mechanizmie wysokoenergetycznym – czyli upadku z wysokości, upadku z motocykla czy roweru.
Jak leczymy złamanie nadgarstka?
W zależności od typu złamania, stanu ogólnego pacjenta, leczenie może być:
- zachowawcze – nastawienie złamania i leczenie opatrunkiem gipsowym
- półzachowawcze – nastawienie złamania, stabilizacja odłamów grotami metalowymi Kirschnera i doleczanie opatrunkiem gipsowym,
- operacyjne – otwarte nastawienie i stabilizacja odłamów przy pomocy płyty i śrub.
Leczenie złamań nadgarstka: każda z wymienionych wyżej metod leczenia niesie za sobą możliwość wystąpienia powikłań.
Przy leczeniu zachowawczym nieprawidłowo założony opatrunek gipsowy, obejmujący palce może spowodować trudny do rozćwiczenia przykurcz albo doprowadzić do powstania neuroalgodystrofii (popularnie znaną jako zespół Sudecka). Inne nazwy tej choroby to odruchowa dystrofia współczulna, CRPS. Nasilający się ból po 2-3 tygodniach od urazu pod opatrunkiem gipsowym, ograniczenie ruchomości palców, obrzęk kończyny może wskazywać na rozwijający się zespół Sudecka. Najważniejsze jest wtedy postawić właściwe rozpoznanie i wdrożyć jak najszybciej leczenie. Do dyspozycji mamy rehabilitację, podawanie kalcytoniny, glikokortykosteroidów i mannitolu. Bardzo skuteczna w leczeniu neuroalgodystrofii jest blokada nerwów kończyny górnej znosząca dolegliwości bólowe i umożliwiająca skuteczną rehabilitację pacjenta. Wspomagająco stosuje się farmakoterapię w postaci leków przeciwbólowych, przeciwdepresyjnych i stabilizujących nastrój.
W czasie leczenia zachowawczego, pomimo opatrunku gipsowego, może dojść do przemieszczenia się odłamów kostnych. Świadczy to o niestabilności złamania. Zadaniem lekarza jest wychwycenie tego faktu w czasie kontroli radiologicznej. Należy wtedy skierować chorego do leczenia operacyjnego. Ponowne nastawienie odłamów i kontynuacja leczenia zachowawczego nie jest zalecana, gdyż wiążę się z ponownym urazem, nie gwarantuje, że ponownie nie dojdzie do przemieszczenia się odłamów i znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia algodystrofii,
Przy leczeniu grotami metalowymi mogą wystąpić takie powikłania jak opisywane przy leczeniu zachowawczym oraz dodatkowo powikłania związane z wprowadzeniem grotów:
- jeżeli są one pozostawione ponad skórą, może się zdarzyć infekcja w okolicy wprowadzenia grotów. Najczęściej ma ona charakter powierzchowny. Wystarcza wtedy toaleta miejsca wprowadzenia grotów oraz podanie antybiotyku. Jeżeli infekcja ma charakter głęboki z wyciekiem treści ropnej z miejsca wprowadzenia grotów, trzeba usunąć grot, pobrać posiew i podać antybiotyk.
- podrażnienie gałązki czuciowej nerwu promieniowego przez koniec grotu: objawia się bólem przy poruszaniu palcami promieniującym do palców i przedramienia. Trzeba wtedy zmienić położenie wprowadzonego grota
Również przy tej metodzie leczenia istnieje pewne ryzyko przemieszczenia się odłamów. Jeżeli dojdzie do destabilizacji odłamów przy zespoleniu grotami, należy wykonać stabilizację odłamów przy pomocy płytki i śrub.
Przy leczeniu płytką i śrubami mogą wystąpić powikłania związane z nieprawidłowym nastawieniem odłamów oraz nieprawidłowym położeniem płytki i śrub:
- penetracja śruby do stawu
- uszkodzenie ścięgien przez wystające śruby
- bardzo rzadko może dojść do infekcji rany okołooperacyjnej
- uszkodzenie naczyń, nerwów i ścięgien .
Inne powikłania
Jednym z późnych powikłań złamania końca dalszego kości promieniowej jest zrost kości w nieprawidłowym ustawieniu odłamów czyli wadliwy zrost złamania. W tej okolicy bardzo rzadko dochodzi do braku zrostu. Częstym problem jest natomiast zrost nieprawidłowy.
Zarówno po leczeniu zachowawczym jak i operacyjnym w wyniku przemieszczenia odłamów kostnych może wystąpić deformacja nadgarstka. Występuje ona zdecydowanie częściej po leczeniu zachowawczym, w wyniku przemieszczenia się odłamów kostnych w opatrunku gipsowym. Szacuje się, że około połowa złamań tego typu leczonych zachowawczo zrasta się w nieprawidłowym ustawieniu. Jednak tylko część z nich wymaga dalszego leczenia.
Jeżeli przemieszczenie jest niewielkie i nie powoduje dolegliwości bólowych można pozostawić bez leczenia. Deformacja nadgarstka zdecydowanie lepiej jest tolerowana przez osoby starsze. U osób młodszych tolerancja na deformację jest mniejsza. Powoduje ona często ograniczenie ruchomości stawu, bóle i osłabienie ręki a w przyszłości może doprowadzić do rozwinięcia się zmian zwyrodnieniowych w stawach nadgarstkowych.
Dolegliwości bólowe przy poruszaniu nadgarstkiem oraz osłabienie siły chwytu wymagają leczenia operacyjnego. Operacja polega na przywróceniu prawidłowych warunków anatomicznych.
Nieprawidłowy zrost może powodować również objawy zespołu kanału nadgarstka – drętwienie palców I-III, osłabienie chwytu i bóle nocne. Objawy te wskazują na ucisk nerwu pośrodkowego i wymagają leczenia operacyjnego w trybie pilnym.
Nie lekceważmy kontroli i rehabilitacji!
Złamania końca dalszego kości promieniowej leczone zarówno zachowawczo jak i operacyjnie wymagają należytej uwagi ze strony lekarza prowadzącego. Bardzo ważne są kontrole kliniczne i radiologiczne, które mają na celu wczesne wychwycenie destabilizacji odłamów kostnych oraz rozpoznanie zespołu neuroalgodystrofii w początkowym stadium. Wczesne rozpoznanie zespołu Sudecka daje szansę na pełne wyleczenie, natomiast opóźnienie leczenia może doprowadzić do utraty funkcji ręki.
Istotnym elementem procesu terapeutycznego jest rehabilitacja. Szczególnie na wczesnym etapie prowadzona przez samego pacjenta. Już bezpośrednio po założeniu opatrunku gipsowego lub po operacji pacjent powinien ćwiczyć palce , staw łokciowy i staw barkowy według instrukcji podanych przez lekarza. Następnie w kolejnym etapie bardzo ważna jest fizykoterpia, kinezyterapia oraz ćwiczenia indywidualne z rehabilitantem.
Autorem artykułu jest dr Rafał Kania. Materiał został opublikowany również na portalu polki.pl