Leczenie złamań

Leczenie złamań kończyny górnej jest domeną chirurgii urazowej. Jednakże w obrębie ręki – to znaczy od końca dalszego przedramienia aż do palców stanowi także zainteresowanie chirurgii ręki i chirurgii rekonstrukcyjnej. Typowymi złamaniami przedramienia są złamania końca dalszego kości promieniowej i towarzyszące im złamania wyrostka rylcowatego kości łokciowej. Złamania takie mają szczególne znaczenie dla funkcji reki w okresie leczenia i wpływ na nią po wyleczeniu, gdyż mogą powodować jej ubytki. 

Złamania przedramienia

Z punktu widzenia rodzaju złamania, ilości odłamów kostnych i ich wzajemnej relacji, dzielimy je na złamania stabilne i niestabilne.

Złamania stabilne są tradycyjnie leczone wielotygodniowym (4 do 6 tygodni) zewnętrznym unieruchomieniem – najczęściej gipsowym. Stabilizacja wzajemna nastawionych odłamów jest warunkiem uzyskania zrostu kostnego.Leczenie takie jest długie; powoduje ograniczenie funkcji kończyny, która po zakończeniu leczenia wymaga intensywnej rehabilitacji trwającej niekiedy 2 – 3 miesiące. Nie jest ono również wolne od możliwych powikłań – najbardziej typowe z nich to pourazowy zespół cieśni nadgarstka związany z unieruchomieniem w wymuszonej pozycji lub  algodystrofia czyli zaburzenia naczynioruchowe, charakteryzujące się silnym bólem, obrzękiem kończyny i zaburzeniami w uwapnieniu kości. Ze względu na te powikłania i długi czas leczenia często wybiera się metody operacyjne, pozwalające na precyzyjne nastawienie złamania, jego stabilizacje i szybkie wdrożenie rehabilitacji (często już po 2 tygodniach po zabiegu). Niebagatelnym jest także aspekt ekonomiczny – koszt leczenia operacyjnego jest kompensowany znacznym skróceniem czasu leczenia, co dla wielu osób zwłaszcza młodych i w średnim wieku, aktywnych zawodów, ma istotne znaczenie. 

Złamania niestabilne dalszego końca kości promieniowej a priori wymagają stabilizacji chirurgicznej. Próby nastawiania takich złamań i unieruchamianie zewnętrzne w wymuszonych, trudnych do zaakceptowania przez pacjenta pozycjach, zwykle kończy się koniecznością ponownej repozycji w trakcie leczenia z interwencja chirurgiczną włącznie lub wadliwym wygojeniem złamania ograniczającym funkcje – nierzadko wiodąc do trwałego kalectwa. 

Istnieje wiele technik chirurgicznych pozwalających na leczenie złamania z minimalnym ograniczeniem funkcji i umożliwiających wczesną rehabilitacje. W najbardziej złożonych wieloodłamowych i często śródstawowych złamaniach nieocenione usługi oddaje unieruchomienie zewnętrzne przy pomocy aparatów (aparat Hoffmanna itp.) mocowanych przezskórnie do odłamów kostnych, pozwalających na stabilizacje a także korygowanie osi kończyny w trakcie leczenia. 

Do zabiegów mniej inwazyjnych (przezskórnych) należy precyzyjne nastawienie odłamów i ich stabilizacja metalowymi grotami. Największą precyzję nastawienia oraz stabilizacji osiąga się jednak na drodze operacyjnej, dokonując otwartego nastawienia odłamów i stabilizacji wybranym systemem płytkowym. W przypadku złamań śródstawowych stabilizacja płytką może być wspomagana artroskopową  celu anatomicznego odtworzenia powierzchni stawowej. Tego typu leczenie wymaga krótkotrwałej stabilizacji zewnętrznej w okresie gojenia rany i umożliwia wdrożenie niektórych zabiegów i ćwiczeń rehabilitacyjnych  już po 2 tygodniach od zabiegu.

Złamania kości nadgarstka

Najczęstszym złamaniem kości nadgarstka – zwłaszcza w grupie pacjentów młodych – jest powstające w wyniku gwałtownego podparcia wyprostowanym nadgarstkiem złamanie kości łódeczkowatej. Często nie jest ono rozpoznane w pierwszych dniach po urazie , gdyż zwykle dochodzi do pęknięcia kości bez jej przemieszczenia co przez mało doświadczonego chirurga może nie być zauważone i rozpoznane. Dlatego tez należy dla ostrożności założyć unieruchomienie nadgarstka oraz po 7-10 dniach wykonać kontrolne zdjęcie rentgenowskie w odpowiedniej projekcji i dopiero na tej podstawie rozpoznać lub wykluczyć złamanie. 

Złamanie talii kości łódeczkowatej może być leczone zachowawczo w unieruchomieniu (8 – 12 tygodni). Warunkiem nieprzemieszczenia się odłamów jest eliminacja ruchu rotacyjnego przedramienia, co wymaga w początkowym okresie gipsu obejmującego rękę z kciukiem oraz staw łokciowy w pozycji czynnościowej. Ze względu na długotrwałość leczenia wybiera się często leczenie operacyjne polegające na otwartej lub przezskórnej stabilizacji śrubą . Taki sposób zaopatrzenia pozwala na powrót funkcji już po 2 tygodniach z wyłączeniem obciążania na 4 do 6 tygodni. 

Znacznie rzadszymi złamaniami kości nadgarstka są uszkodzenia kości grochowatej lub haczyka kości haczykowatej i wymagają one szczególnego rodzaju zabiegów. 

Najczęstszym urazem nadgarstka jest okołoksiężycowate zwichnięcie nadgarstka z towarzyszącymi złamaniami kości łódeczkowatej – nierzadko także główkowatej – i rozerwaniem licznych więzadeł międzykostnych. Zaopatrzenie tego urazu wymaga zabiegu operacyjnego w wysokospecjalistycznym ośrodku, gdzie istnieje możliwość jednoczasowej rekonstrukcji i skoordynowanego leczenia rehabilitacyjnego.

Zastatrzałe złamania lub stawy rzekome kości nadgarstka wymagają leczenia operacyjnego, często z użyciem przeszczepów kości, a wybór metody operacyjnej dokonywany jest na podstawie indywidualnej analizy przypadku. 

Złamania kości śródręcza

Złamania kości śródręcza zwykle powstają w wyniku bezpośredniego urazu (uderzenia) w osi długiej reki lub w wyniku upadku i skręcenia palców. 

Najczęstszym złamaniem jest podgłowowe złamanie V kości śródręcza powstające w wyniku urazu bezpośredniego. W mechanizmie tego złamania istotna role gra czynnik miażdżący dłoniową część kości i powodujący kątowe zagięcie dłoniowe głowy wraz ze stawem śródreczno-palcowym. Nastawienie tego złamania jest bardzo trudne stąd leczenie zachowawcze – zwykle nieskuteczne. Postępowaniem z wyboru jest leczenie operacyjne polegające na otwartej repozycji i stabilizacji grotami lub płytką w położeniu anatomicznym. 

Podobnego działania wymaga inne złamanie – zwane bokserskim – dotyczące podstawy pierwszej kości śródręcza. Zwykle szczelina złamania przebiega przez staw śródręczno-garstkowy. Zachowanie funkcji tego stawu wymaga nastawienia i stabilizacji wspomagającej odciążenie stawu. 

Złamania trzonów kości śródręcza można leczyć zachowawczo unieruchamiając rękę wraz z odpowiednimi palcami na okres do 5 tygodni. Niezbędna jest kontrola ustawienia odłamów zwłaszcza w złamaniach spiralnych. Nieznaczna nawet rotacja odłamów w osi długiej może doprowadzić do wygojenia z rotacja stawu śródreczo-palcowego i z niekorzystnym końcowym efektem w postaci krzyżowania się palców. Stan taki wymaga wtórnego zabiegu rekonstrukcyjnego i ponownego wielotygodniowego leczenia. 

Złamania palców

Złamania paliczków reki mogą być prowadzone zachowawczo zarówno w unieruchomieniu jak i w leczeniu czynnościowym (szynowanie do sąsiedniego palca). Tym niemniej należy dokładnie skontrolować czy nie dochodzi do rotacji trzonów. Wszystkie złamania paliczków przystawowe lub przezstawowe wymagają chirurgicznego zaopatrzenia, którego wybór zależy od okolicy i wielkości uszkodzenia. Szczególny rodzaj złamań – złamania awulsyjne czyli oderwanie fragmentu kości wraz z przyczepem ścięgna lub więzadła – wymagają leczenia chirurgicznego i pierwotnej rekonstrukcji funkcii. Należą do nich: uszkodzenie płytki dłoniowej stawów miedzypaliczkowych bliższych, palców długich, oderwanie prostownika od paliczka dalszego oraz oderwanie z fragmentem kostnym więzadła pobocznego łokciowego kciuka (tzw. kciuk narciarza). W przypadku niezaopatrzenia pierwotnego powstaje dysfunkcja wymagająca w czasie odległym zabiegu korekcyjnego, którego wynik nie zawsze musi poprawić funkcje w 100%.